Formulir Penerimaan Mahasiswa Baru Tahun 2019

Registrasi Mahasiswa

Jenis Pendaftaran *

Jalur Pendaftaran *

Hobi

Cita-cita

Data Pribadi

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

NIK *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Kebutuhan Khusus

Alamat Jalan *

Nama Dusun

Nama Kelurahan / Desa

Kecamatan

Kabupaten *

Kode Pos

Tempat Tinggal

Moda Transportasi

Nomor HP *

Nomor Telepon

E-mail Pribadi

No. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)

No. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)

No. Kartu Pra Sejahtera (KPS)

No. Kartu Indonesia Pintar (KIP)

No. Kartu Indonesia Sehat (KIS)

Kewarganegaraan *

Nama Negara

Photo

Foto harus JPG dan ukuran file maksimal 1 Mb

Data Ayah Kandung

Nama Ayah Kandung *

Tahun Lahir *

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Kebutuhan Khusus

Data Ibu Kandung

Nama Ibu Kandung *

Tahun Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Kebutuhan Khusus

Data Wali

Nama Wali

Tahun Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Data Periodik

Tinggi Badan (Cm)

Berat Badan (Kg)

Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah (Km)

Waktu Tempuh ke Sekolah (Menit)

Jumlah Saudara Kandung

Pernyataan dan Keamanan

Pernyataan *

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa isian data dalam formulir ini adalah benar. Apabila ternyata data tersebut tidak benar / palsu, maka saya bersedia menerima sanksi berupa Pembatalan sebagai Calon Peserta Didik STIKes Insan Cendekia Husada Bojonegoro